Definitionen
Chronische Erkrankung, Behinderung, Unfall
Im Labyrinth der medizinischen Begriffe kann es leicht zu Verwirrung kommen: Was bedeutet es von einer chronischen Erkrankung, Behinderung, verminderten Erwerbsfähigkeit oder durch einen Unfall beeinträchtigt zu sein? Jeder dieser Begriffe hat spezifische juristische Definitionen und wichtige Implikationen für Betroffene. In diesem Artikel erklären wir die Unterschiede und Gemeinsamkeiten, um Ihnen einen klaren Überblick zu verschaffen.
Chronische Erkrankung: langandauernde Beschwerden
Wenn eine Krankheit nicht geheilt bzw. die Ursache nicht beseitigt werden kann, sich durch einen progressiven Verlauf auszeichnet und die Beschwerden länger als 4 Wochen anhalten, gilt sie als chronisch. Dies trifft auch auf Erkrankungen zu, deren Symptome behandelt werden können. Eine chronische Krankheit kann entstehen durch einen langandauernden Prozess, der körperliche oder psychische Veränderungen verursacht, oder durch eine Störung, die dauerhafte körperliche oder psychische Schäden hinterlässt. Die Folgen sind in der Regel andauernde oder auch wiederkehrende Beschwerden sowie Beeinträchtigungen des Wohlbefindens. Zu diesen Erkrankungen, welche entweder chronischer Natur sind oder sich von einer akuten in eine chronische Erkrankung wandeln, zählen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Schlaganfall, Demenz, Asthma, Bronchitis, Allergien, Multiple Sklerose, Rheuma, Epilepsie, bösartige Tumore, Arteriosklerose, COPD, Gicht, Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Leberzirrhose, Morbus Crohn, Parkinson und nicht zuletzt Alkoholismus.
Grundsätzlich gibt es keinen Automatismus, wonach derjenige, der chronisch krank ist, auch den Schwerbehindertenstatus bewilligt bekommt. In der Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses von Kassen und Ärzt*innen G-BA (www.g-ba.de) ist geregelt, wer als schwerwiegend chronisch krank gilt. Dies sind Personen, die sich nachweislich wegen derselben Krankheit in ärztlicher Dauerbehandlung befinden und eines der folgenden Kriterien erfüllen:
- Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 gemäß SGB XI vor.
- Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit begründet sein muss.
- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Die „kontinuierliche" Versorgung ist dann gegeben, wenn sich der/die Kranke seit mindestens einem Jahr wegen derselben Erkrankung in Dauerbehandlung befindet und die Erkrankung mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt werden muss.
Chronisch Kranke werden nicht automatisch als Schwerbehinderte eingeteilt. Bei jedem Einzelfall muss geprüft werden, ob die Kriterien erfüllt sind. Lesen Sie hier mehr zu den Voraussetzungen und Vorteilen eines Schwerbehindertenausweises!
Behinderung und Schwerbehinderung: Beeinträchtigung des Lebens
Eine Behinderung ist eine langfristige Funktionsbeeinträchtigung, die durch einen körperlichen, geistigen oder psychischen Zustand verursacht wird. Im Sozialrecht beschreibt der Begriff eine dauerhafte und gravierende Einschränkung der gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Teilhabe einer Person. Diese Einschränkung entsteht durch die Wechselwirkung von ungünstigen Umwelt-, sozialen oder anderen Faktoren (Barrieren) und den individuellen Eigenschaften der betroffenen Person, die die Überwindung dieser Barrieren erschweren oder unmöglich machen. Dabei wird eine Behinderung nicht als Krankheit betrachtet. Behindernd wirken sowohl physikalische Faktoren wie Alltagsgegenstände und Einrichtungen oder deren Fehlen als auch soziale Faktoren, wie die Einstellung anderer Menschen.
§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX regelt: „Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist.“
Die Schwerbehinderteneigenschaft wird in GdB gemessen. Ab einem GdB von 50 gilt man als schwerbehindert. Chronisch krank zu sein bedeutet, eine langfristige oder dauerhafte Erkrankung zu haben, die jedoch nicht direkt mit dem GdB verknüpft ist. Dennoch kann eine chronische Erkrankung Grund für eine Schwerbehinderung sein, sodass in einigen Fällen ein Schwerbehindertenausweis beantragt werden kann. Einige dieser chronischen Krankheiten sind: schwere Schmerzerkrankungen, Fibromyalgie, Rheuma, Lähmungen, bösartige Krebserkrankungen, Gehbehinderungen, schwere Rückenleiden, andere orthopädische Leiden, Diabetes mellitus, Herzkrankheiten, Nierenverlust, Lebererkrankungen, Folge von Brustamputationen, psychiatrische Erkrankungen, Depressionen, chronische Schlafstörungen. Je stärker diese und andere Leiden vorliegen, desto höher ist der GdB.
Verminderte Erwerbsfähigkeit: Einschränkungen im Beruf
Die verminderte Erwerbsfähigkeit ist ein Begriff der gesetzlichen Rentenversicherung. Nach § 43 SGB V gilt als voll erwerbsgemindert, wer aufgrund von Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit nicht in der Lage ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich zu arbeiten. Personen, die unter diesen Bedingungen mindestens sechs Stunden täglich arbeiten können, gelten nicht als erwerbsgemindert. Dazu zählen auch behinderte Menschen, die in Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM) oder Blindenwerkstätten arbeiten oder in entsprechenden Einrichtungen untergebracht sind und dort bestimmte Arbeits- oder Dienstleistungen erbringen.
Der Begriff „auf nicht absehbare Zeit" bezieht sich auf einen Zeitraum von länger als sechs Monaten. Zusätzlich zu dieser zeitlichen Grenze können bestimmte qualitative Einschränkungen zur vollen Erwerbsminderung führen, selbst wenn die betroffene Person noch ein Leistungsvermögen von über drei oder sogar über sechs Stunden täglich hat. Solche Einschränkungen umfassen beispielsweise die sogenannte Wegefähigkeit, also die Fähigkeit, einen Arbeitsplatz überhaupt zu erreichen, oder die Summe vieler ungewöhnlicher Einschränkungen, wie die Notwendigkeit betriebsunüblicher Pausen. Auch in diesen Fällen ist eine konkurrenzfähige Erwerbstätigkeit nicht mehr möglich.
Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Diese Personen haben ein Restleistungsvermögen zwischen drei und sechs Stunden täglich, das eine entsprechende Teilzeitbeschäftigung erlaubt. Bei Vorliegen einer teilweisen Erwerbsminderung kann eine Rente wegen voller Erwerbsminderung als sogenannte Arbeitsmarktrente gewährt werden, wenn der (Teilzeit-)Arbeitsmarkt als verschlossen gilt. Das ist der Fall, wenn der/die Versicherte länger als ein Jahr keinen seinem Restleistungsvermögen entsprechenden (Teilzeit-)Arbeitsplatz innehat oder ihm kein solcher angeboten werden kann. Die teilweise Erwerbsminderung wird dann zu einer vollen Erwerbsminderung.
Kann eine Person, unabhängig von ihrem erlernten Beruf, mindestens sechs Stunden täglich arbeiten, liegt keine Erwerbsminderung vor. Jede Art von Arbeit ist möglich, und ein sozialer Abstieg muss hingenommen werden. Der Träger der Rentenversicherung muss keine konkrete Tätigkeit benennen, auf die verwiesen wird. Es genügt, wenn ärztliche Gutachten darlegen, unter welchen Bedingungen und mit welchen eventuellen Einschränkungen eine Beschäftigung möglich ist (z. B. nur leichte Arbeit, nur im Sitzen, ohne Lärm). Eine konkrete Tätigkeit muss nur benannt werden, wenn außergewöhnliche Leistungseinschränkungen vorliegen.
Das Restleistungsvermögen beschreibt die verbleibende Fähigkeit einer Person, trotz gesundheitlicher Einschränkungen noch arbeiten zu können. Dieses wird durch die beim Rentenversicherungsträger angestellten Ärzt*innen beurteilt, bei Bedarf mit Unterstützung durch externe ärztliche Gutachter*innen. Dabei wird der Gutachter/die Gutachterin im Rentenantrags- und im Widerspruchsverfahren vom jeweiligen Versicherungsträger beauftragt. Die Beurteilung des Restleistungsvermögens muss nach dem Willen des Gesetzgebers vollständig, umfassend und unter Beachtung der Wechselwirkungen der verschiedenen Krankheiten geschehen. Insbesondere bei seltenen Krankheiten und bei Krankheiten, bei denen man mit Röntgenuntersuchungen, Labormessungen usw. nur wenig oder nichts objektivieren kann, ist die Beurteilung schwierig.
Im Rahmen einer Klage vor dem Sozialgericht wird Sachverhalt zunächst von Amts wegen (§ 103 SGG) ermittelt. Auf Antrag des/der Versicherten muss jedoch ein bestimmter Arzt/eine bestimmte Ärztin gutachtlich gehört werden (§ 109 SGG). Die Anhörung wird regelmäßig davon abhängig gemacht, dass der Antragsteller/die Antragstellerin die Kosten vorschießt und vorbehaltlich einer anderen Entscheidung des Gerichts endgültig trägt. Die Kosten einer solchen Begutachtung werden nicht von der Prozesskostenhilfe umfasst, wohl aber von einer etwaigen Rechtsschutzversicherung.
Typische Fragen eines Sozialgerichts bei einer Klage auf Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit sind:
- Welche Krankheiten, Gebrechen oder Schwächen der körperlichen Kräfte liegen vor?
- Haben diese zu einem nicht mehr besserungsfähigen gesundheitlichen Dauerzustand geführt oder besteht Aussicht, dass sich der Gesundheitszustand in absehbarer Zeit (wann etwa?) bessern wird?
- Worauf stützt sich diese Annahme? Kann der Kläger/die Klägerin in Anbetracht der festgestellten gesundheitlichen Beeinträchtigungen ohne unmittelbaren Schaden für die Gesundheit und ohne erhebliche – unzumutbare – Schmerzen noch a) körperlich schwere Arbeiten (zum Beispiel überwiegend tragen über ca. 12 kg, zeitweise tragen bis über ca. 15 kg) oder b) körperlich mittelschwere Arbeiten (zum Beispiel überwiegend tragen bis ca. 12 kg, zeitweise tragen bis 15 kg) oder c) körperlich leichte Arbeiten (z. B. tragen bis ca. 5 kg, zeitweise tragen bis ca. 10 kg) und/oder d) Arbeiten in Wechselschicht, im Akkord ausüben (die Gründe für die jeweiligen Einschränkungen sind zu benennen)?
- Kann der Kläger/die Klägerin ständig (mehr als 90 % der Arbeitszeit) oder häufig (ca. 51 bis 90 % der Arbeitszeit) oder zeitweise (ca. 10 % der Arbeitszeit) oder gelegentlich (bis zu 5 % der Arbeitszeit) verrichten: a) Arbeiten in Zwangshaltung (zum Beispiel in einseitiger Körperhaltung und/oder in wechselnder Körperhaltung) und b) Arbeiten mit Bücken, Strecken, über Kopf, mit Steigen (insbesondere auf Leitern) und c) im Freien, in geschlossenen Räumen, ohne oder nur bei vollständigem Schutz vor Nässe, Kälte, Hitze und/oder Zugluft und d) an laufenden Maschinen?
- In welchem zeitlichen Umfang können die Arbeiten im Stehen, Gehen und im Sitzen verrichtet werden?
- Bestehen Anhaltspunkte für eine verminderte geistige und/oder psychische Belastbarkeit?
- Kann der Kläger/die Klägerin noch a) vollschichtig (d. h. für die Dauer eines üblichen Arbeitstages von ca. 8 Stunden) oder b) mindestens 6 Stunden oder c) mehr als halbschichtig (d. h. länger als einen halben Tag) oder d) halbschichtig oder e) 3 Stunden bis unterhalbschichtig oder f) mindestens 2 Stunden aber weniger als 3 Stunden verrichten?
- Ist der Kläger/die Klägerin aus gesundheitlichen Gründen in der Lage, die ihm zumutbaren Tätigkeiten – abgesehen von den betriebsüblichen Pausen – ohne weitere zeitliche Unterbrechung der Arbeitszeit zu verrichten oder müssen zusätzliche Pausen eingehalten werden?
- Ist der Kläger/die Klägerin in der Lage, ggfs. unter Verwendung von Hilfsmitteln täglich viermal eine Wegstrecke von über 500 m mit zumutbarem Zeitaufwand zu Fuß zu überwinden und zweimal öffentliche Verkehrsmittel während der Hauptverkehrszeit zu benutzen?
- Kann der Kläger/die Klägerin ein Fahrrad/Moped/Auto selbst führen, um den Arbeitsweg zurückzulegen?
- Seit wann besteht das eingeschränkte Leistungsvermögen?
Die Erwerbsminderung bezieht sich – anders als der GdB – ausschließlich auf die Leistungsfähigkeit im Arbeitsleben und nicht auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft. Tritt eine Leistungsminderung infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit ein, spricht man von einer Minderung der Erwerbsfähigkeit, die zulasten der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII) ausgeglichen wird. Liegt jedoch gleichzeitig eine Erwerbsminderung vor, können Ansprüche gegen beide Versicherungsträger bestehen. Opfer einer Straftat können zum Ausgleich der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen, also beispielsweise bei Beeinträchtigung ihrer Arbeitskraft, abhängig von dem Grad der Schädigungsfolgen eine Beschädigtenrente nach dem Opferentschädigungsgesetz erhalten.
Aus welchem Grund die Erwerbsminderung eingetreten ist, spielt grundsätzlich keine Rolle. Eine Ausnahme gilt jedoch für Fälle, in denen die Erwerbsminderung absichtlich herbeigeführt wurde (§ 103 ff. SGB VI). Seit dem 1. Januar 2005 ist die Erwerbsfähigkeit auch ein Kriterium dafür, ob bei Bedürftigkeit Ansprüche nach dem SGB II auf Arbeitslosengeld II/Bürgergeld oder nach dem SGB XII auf Sozialhilfe bestehen. Wer dauerhaft voll erwerbsgemindert ist, erhält Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach § 41 ff. SGB XII, bei befristeter voller Erwerbsminderung kommt Hilfe zum Lebensunterhalt nach § 27 ff. SGB XII in Betracht. Wer teilweise erwerbsgemindert ist, erhält, auch wenn er eine Arbeitsmarktrente bezieht, Leistungen nach dem SGB II.
Krankheit vs. Unfall: anhaltende vs. zeitlich begrenzte Beeinträchtigung
Eine Krankheit ist die Störung der Funktion eines Organs, der Psyche oder des gesamten Organismus. Im Sinne des Sozialversicherungsrechts ist sie eine Störung des körperlichen oder seelischen Wohlbefindens, somit eine Abweichung von der Norm „Gesundheit“ (vgl. § 120 Abs. 1 Z 1 ASVG, wonach Krankheit „ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand ist, der die Krankenbehandlung notwendig macht“.)
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat bereits am 21. März 1958 definiert: „Krankheit ist jede Störung der normalen Beschaffenheit oder der normalen Tätigkeit des Körpers, die geheilt, d. h. beseitigt oder gelindert werden kann.“ Nach einer neueren Formulierung wird im deutschen Kranken- und Unfallversicherungswesen unter Krankheit „ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat“ verstanden (BSGE 35, 10, 12 f.). Dadurch ist der medizinische Krankheitsbegriff nicht deckungsgleich mit dem sozialrechtlichen.
Entscheidende Kriterien für die Beurteilung als Krankheit im Sozialrecht sind:
- Behandlungsbedürftigkeit (nicht bei altersbedingten Erscheinungen; kosmetischen Behandlungen, die rein ästhetischer Natur sind, sehr wohl jedoch, wenn eine anerkannte medizinische Notwendigkeit vorliegt (wie beispielsweise die Behandlung von Narben)
- Wahrnehmbarkeit nach außen
- Besserung des Leidens oder Verhütung von Verschlimmerungen (die Behandlung muss nach den Grundsätzen der ärztlichen Wissenschaft erfolgversprechend sein). Hinweis: Dieser Punkt kann problematisch für unheilbare Krankheiten sein, da in solchen Fällen keine Besserung möglich ist.
Ein Unfall ist ein plötzliches, zeitlich und örtlich bestimmbares Ereignis, das von außen auf eine Person einwirkt und unfreiwillig einen Körperschaden verursacht. Im Gegensatz zur Krankheit, bei der die schädigende Einwirkung anhaltend ist, wirkt das unfallbedingte Ereignis nur kurzzeitig auf den Körper ein. Nach den Bedingungen der privaten Unfallversicherungen liegt ein Unfall vor, wenn eine Person durch ein plötzliches, äußeres Ereignis eine Gesundheitsschädigung erleidet. Die Rechtsprechung schließt teilweise auch Verletzungen aus, die durch Eigenbewegungen wie erhöhte Kraftanstrengung bei sportlichen Aktivitäten verursacht werden.
MAT-DE-2404899(V1.0)-11/2024