Diagnose
Die Herausforderung besteht im Praxisalltag darin, bei unspezifischen Symptomen an Morbus Fabry zu denken.
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Aktuell vergehen durchschnittlich 14 bis 19 Jahre zwischen Symptombeginn und Diagnose eines Morbus Fabry (Eng 2007).
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Die unspezifischen Symptome lassen zunächst an häufigere Ursachen denken – dadurch besteht eine Gefahr für Fehldiagnosen.
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Bei vergleichsweise jungen Patienten mit Proteinurie und/oder einer deutlich verminderten eGFR, sollte ein Morbus Fabry in Betracht gezogen werden.
Durchschnittlich vergehen 14 bis 19 Jahre bis zur korrekten Morbus Fabry Diagnose (Eng 2007)
Eine Morbus Fabry Diagnose ist nicht trivial, denn aufgrund seiner Seltenheit ist er im Praxisalltag kaum oder nicht präsent. Zudem sind Fabry Symptome vielschichtig, jedes für sich genommen unspezifisch, und sie können von Patienten zu Patienten variieren.
Eine Analyse des internationalen Fabry Registers ergab, dass bei männlichen Patienten durchschnittlich 14 und bei weiblichen Patientinnen sogar 19 Jahre zwischen Einsetzen der ersten Symptome und der Diagnose vergingen (Eng 2007).
Die Therapie des M. Fabry kann medikamentös symptomatisch erfolgen (z.B. Schmerztherapie etc.) und ebenso direkt in die Pathophysiologie eingreifen (kausale Enzymersatztherapie oder orale Chaperontherapie). Weitere Informationen dazu gibt ein Morbus Fabry Expertenzentrum.
Standarduntersuchungsmethoden können Verdachtsmomente aufdecken
In den einzelnen Fachdisziplinen kommt zur Abklärung der Symptome die übliche Diagnostik zum Einsatz. Typische Befunde bei Morbus Fabry umfassen:
Nephrologie
| Untersuchungsmethode | typische Fabry-Befunde |
|---|---|
| Teststreifen, 24-Stunden-Sammelurin | Proteinurie |
| Urinsedimente/Mikroskopie | Malteser Kreuz (Selvarajah 2011, Becker 2015) |
| Ultraschall | Parapelvine Zysten (Pisani 2018) |
| Kreatinin Clearance | verminderte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) |
| Abschätzung nach CKD-Epi-Formel | verminderte geschätzte Filtrationsrate (eGFR) |
Kardiologie
| Untersuchungsmethode | typische Fabry-Befunde |
|---|---|
| EKG | Bei LVH: Kürzere P END zu Q Zeit, T-Wellen Negativierungen, Positiver Sokolow-Lyon Index |
| Ultraschall/Echokardiografie | Wandverdickung des linken Herzens, prominenter Papillarmuskel |
| MRT (late Gadolinium Enhancement) | kardiale Fibrose |
Neurologie
| Untersuchungsmethode | typische Fabry-Befunde |
|---|---|
| QST (quantitative sensorische Testung), Kältereiz auf der Haut | verminderte Funktion dünnen Aδ- und C-Fasern |
| MRT | White Matter Lesions im ZNS |
Durch die Vielzahl unspezifischer Symptome kann es zu Fehldiagnosen kommen
Viele Ärzte denken angesichts der unspezifischen Symptome bei der Diagnostik zunächst an häufigere Erkrankungen, die ihnen geläufiger sind. Dies ist sinnvoll mit Blick auf die Differenzialdiagnose, dadurch kann es aber auch zu Fehldiagnosen kommen:
Bei unklarer Proteinurie/progrediente Niereninsuffizienz können Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus, Glomerulonephritis, systemischer Lupus erythematodes, hämolytisch-urämisches Syndrom, Gicht, Amyloidose und Schönlein-Henoch-Nephritis mögliche Differentialdiagnosen sein.
Weitere Diffenential- / Fehldiagnosen sind
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Wachstumsschmerzen – bei Schmerzen in den Extremitäten bei Kindern und Jugendlichen (Germain 2010)
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Multiple Sklerose – bei Nachweis von White Matter Lesions im ZNS (Germain 2010)
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unklare Polyneuropathie – bei Schmerzen in den Extremitäten
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Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (z.B. systemischer Lupus erythematodes, Kollagenosen, systemische Vaskulitiden) – bei Schmerzen und Nierenbeteiligung (Germain 2010)
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Amyloidose – bei LVH
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Reizdarmsyndrom – bei gastrointestinaler Symptomatik (Germain 2010)
Erhöhte Aufmerksamkeit bei Prädialyse- und Dialyse-Patienten mit unklarem Befund
Morbus Fabry ist eine häufig übersehene Erkrankung bei Prädialyse- und Dialyse-Patienten mit unklarem Befund. Davon gibt es einige – jeder zehnte Dialysepatient in Deutschland weiß nicht, warum er an der Dialyse ist (Frei/Schober-Halstenberg 2008). Hier kann auch ein bislang nicht erkannter Morbus Fabry dahinterstecken.
Morbus Fabry mit 8 gezielten Fragen früh erkennen
Mithilfe von 8 gezielten Fragen zur spezifischen Qualität häufiger Symptome bei Morbus Fabry lässt sich unkompliziert und früh ein Verdacht auf Morbus Fabry weiterverfolgen:
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Empfinden Sie „brennende“ Schmerzen in Ihren Händen und Füßen?
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Verschlimmern sich diese Schmerzen durch Hitze, Kälte oder Anstrengung?
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Breiten sich die Schmerzen z.B. bei fieberhaften Infekten von den Händen und Füßen auf den ganzen Körper aus?
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Schwitzen Sie im Vergleich zu Mitmenschen in derselben Situation wenig oder gar nicht?
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Konnten Sie am Schulsport aufgrund von Schmerzen nur eingeschränkt teilnehmen?
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Leiden Sie unter häufigem Durchfall und/oder Magenkrämpfen?
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Haben Sie kleine rote Punkte auf Ihrer Haut, z. B. im Beckenbereich oder um den Bauchnabel, an den Fingerspitzen oder an der Lippe bemerkt?
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Sind enge Verwandte (Mutter/Vater/Großeltern) früh an Herzversagen oder Nierenversagen oder Schlaganfällen verstorben?
Liegt eine unklare Proteinurie vor und treffen mindestens 2 der 8 Fragen zu, kann dies ein Hinweis auf Morbus Fabry sein. Dieser Verdacht sollte mittels Trockenbluttest abgeklärt werden.
Bei genetischen Erkrankungen können auch Angehörige betroffen sein
Um weitere Betroffene frühzeitig identifizieren zu können, empfiehlt es sich, nach weiteren Krankheitsfällen in der Familie zu fragen und einen Familienstammbaum zu erstellen – immer wieder lassen sich so Patienten identifizieren, die bislang keine oder mitunter eine Fehldiagnose für ihre Beschwerden erhalten haben.
Ursächlich sind Mutationen im GLA-Gen, das für die α-Galaktosidase A kodiert, wobei mittlerweile über 1000 krankheitsauslösende Mutationen bekannt sind. Der M. Fabry Erbgang ist X-chromosomal. Das bedeutet: Sowohl Männer als auch Frauen können das veränderte Gen an ihre Nachkommen weitergeben. Männer übertragen das defekte Gen an alle Töchter, aber nicht an die Söhne; betroffene Frauen können das defekte Gen an Söhne und Töchter weitergeben.
Eine Besonderheit: Bei Morbus Fabry sind Frauen mit einem mutierten und einem gesunden Allel nicht nur Überträgerinnen, sondern sie können auch selbst Symptome entwickeln. In der Regel erkranken sie aber später und weniger schwer als männliche Patienten, können aber auch genauso stark betroffen sein wie Männer mit klassischem Phänotyp (Mehta 2010; Germain 2010).
Morbus Fabry Patienten präsentieren sich sehr vielseitig.
Kasuistiken zeigen Vielfalt der Symptome
Diagnose in der Nephrologie
Roberto, 25 Jahre, männlich*
Verdacht auf Niereninsuffizienz und ausgedehnte Angiokeratome
Diagnose in der Neurologie
Ben, 38 Jahre, männlich*
Neuropathische Schmerzen, Angiokeratome und geschlängelte Retina- und Bindehautgefäßen
Diagnose in der Kardiologie
Claudia, 45 Jahre, weiblich*
Belastungsdyspnoe und ausgeprägte Palpitationen
Quellennachweise
Becker GJ et al. Clin Chem Lab Med 2015; 53 (Suppl): S1465-1470
Eng CM et al. J Inherrit Metab Dis 2007; 30: 184-92
Frei U, Schober-Halstenberg HJ. Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht über Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2007/2007.
Germain DP. Orpahnet J Rare Dis 2010; 5: 30
Mehta A et al. Q J Med 2010; 103: 641-659
Pisani A et al. Nephrol Dial Transplant 2018; 33: 318-323
Selvarajah M et al. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 3195-3202
* Bei den abgebildeten Personen handelt es sich um Models. Sie stellen beispielhaft die Patientengruppe dar.
Bildquellen:
Roberto, 25 Jahre, männlich: AJR_photo/shutterstock.com
Claudia, 45 Jahre, weiblich: Marian Fil/shutterstock.com
Ben, 38 Jahre, männlich: Skeronov/shutterstock.com