Gesetzliche und private Krankenversicherung

In Deutschland besteht eine Pflicht zur Krankenversicherung (§ 193 VVG).

Eine Mitgliedschaft in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist für alle Beschäftigten möglich, deren Entgelt im abgelaufenen Jahr und voraussichtlich auch im laufenden Jahr die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) überschreitet.

Bezüglich der Krankenversicherung eines minderjährigen Kindes ist zu unterscheiden:

• Sind beide Elternteile miteinander verheiratet und privat versichert, so ist auch das Kind privat zu versichern.
• Sind beide Elternteile miteinander verheiratet, ein Elternteil privat, und der andere gesetzlich versichert, so ist das Einkommen des privat Versicherten ausschlaggebend:
  • Übersteigt das Einkommen der privat versicherten Person die jährliche Beitragsbemessungsgrenze, muss das Kind privat versichert werden. Steht der Elternteil in einem Beschäftigungsverhältnis, zahlt der Arbeitgeber die Hälfte der Versicherungskosten für das Kind.
  • Liegt das Einkommen der privat versicherten Person unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze, kann das minderjährige Kind auch beitragsfrei bei dem Elternteil der gesetzlichen Versicherung – also im Rahmen der gesetzlichen Familienversicherung – mitversichert werden.
• Sind die Eltern nicht verheiratet, so ist das Versicherungsverhältnis der Mutter ausschlaggebend für das Kind. Heiraten sie später doch noch, so gelten die o. g. Regelungen. Unter Umständen kann das dazu führen, dass das Kind dann aus der gesetzlichen Versicherung herausfällt und privat krankenversichert werden muss.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es drei Möglichkeiten der Versicherung:

1. die Pflichtmitgliedschaft,
2. die freiwillige Mitgliedschaft und
3. die Familienversicherung.

Pflichtversicherte sind Arbeitnehmer*innen, …

• die mehr als 450 Euro monatlich verdienen und deren Verdienst die allgemeine Versicherungspflichtgrenze nicht übersteigt,
• Bezieher von Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld, von Arbeitslosengeld I,
• Auszubildende und Studierende, Praktikant*innen, Rentner*innen,
• Unternehmer*innen und mitarbeitende Familienangehörige in der Land- und Forstwirtschaft,
• Menschen mit Behinderung in Werkstätten oder Heimen
• sowie Künstler*innen.

Gemäß § 9 SGB V können sich Personen freiwillig weiter versichern, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate versichert waren.

Beschäftigte mit einem Verdienst, der die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, und Selbstständige, die mit Aufnahme ihrer Tätigkeit aus der Versicherungspflicht ausscheiden, können entweder als freiwilliges Mitglied in der GKV bleiben oder in eine PKV wechseln.

Die Familienversicherung umfasst gemäß § 10 SGB V die beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen (Ehegatte, eingetragener Lebenspartner (nicht aber der den Haushalt teilende Lebensgefährte/Freund), Kinder, Kinder von familienversicherten Kindern), sofern sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben und das regelmäßige Gesamteinkommen im Jahr nicht ein Siebtel der Bezugsgröße nach § 18 SGB IV übersteigt. Die Einkommensgrenze wird jährlich neu festgelegt; im Jahr 2022 liegt sie bei monatlich 470 Euro, für Familienmitglieder mit einem Minijob bei monatlich 450 Euro.

Bezüglich der gesetzlichen Krankenversicherung eines minderjährigen Kindes gilt:

• Sofern beide Elternteile gesetzlich versichert sind, wird das Kind bei den Eltern in der GKV kostenlos familienversichert.
• Gehören die Eltern unterschiedlichen gesetzlichen Krankenkassen an, können sie frei wählen, bei welcher ihr Kind versichert werden soll. Dabei spielt keine Rolle, ob die Eltern freiwillig oder pflichtversichert sind.
• Ein Kind kann aber nicht beitragsfrei mitversichert werden, wenn nur ein Elternteil gesetzlich versichert ist, das regelmäßige Gesamteinkommen des anderen Elternteils höher ist als das des gesetzlich versicherten Elternteils und wenn es die Versicherungspflichtgrenze übersteigt.
• Kinder ohne eigene Einnahmen können grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, nicht erwerbstätige Kinder bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, beitragsfrei in der GKV mitversichert werden.
• Befindet sich das Kind in Schul- oder Berufsausbildung oder leistet es einen Freiwilligendienst (BFD; FSJ; FÖJ), dann endet die Familienversicherung mit dem 25. Geburtstag.
• Studierende sind nach dem Ende der Familienversicherung grundsätzlich bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres versicherungspflichtig.
• Fachschüler*innen können der GKV nach Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitglieder beitreten und zahlen den gleichen Beitrag wie Studentinnen und Studenten.
• Ohne Altersgrenze sind Kinder versichert, wenn sie infolge körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung nach § 2 Abs. 1 SGB IX behindert und außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Die Behinderung muss aber schon zu einem Zeitpunkt vorgelegen haben, in dem das Kind familienversichert war.

Wird die Alters- oder die Einkommensgrenze überschritten, endet die Familienversicherung und man wird Pflichtversicherter oder – unter o. g. Voraussetzungen – freiwillig Versicherter.

Die Rückkehrmöglichkeiten aus der PKV in die GKV hat der Gesetzgeber bewusst beschränkt (§§ 5, 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Die Wiederaufnahme in die GKV ist generell nur möglich, wenn man mit seinem Jahresbruttoeinkommen mindestens ein Jahr unter die Versicherungspflichtgrenze der GKV sinkt, in den letzten 5 Jahren pflichtversichert war, jünger als 55 Jahre alt ist (Ausnahme: siehe unten) und eine versicherungspflichtige Tätigung aufgenommen wurde.

Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres aufgrund ihres Jahreseinkommens versicherungspflichtig werden (also ein Einkommen unterhalb der JAEG beziehen), sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren (vgl. § 6 Abs. 3a SGB V).

Damit können Versicherte, die bereits das 55. Lebensjahr überschritten haben und Mitglied einer PKV sind, grundsätzlich auch dann nicht mehr in eine GKV zurückgehen, wenn bei ihnen alle Voraussetzungen zur (neuen) Versicherungspflicht erfüllt sind.

Beamte, Freiberufler und Selbständige gelten als versicherungsfreie Mitglieder in der Krankenversicherung. Eine Rückkehr für diesen Personenkreis in die GKV ist ausgeschlossen, sofern sich ihr Versichertenstatus nicht ändert. Nimmt man anschließend eine Arbeitnehmertätigkeit mit einem Bruttoeinkommen unterhalb der JAEG auf, ist man automatisch in der GKV versichert. Sofern nach Aufgabe der Selbständigkeit kein eigenes Einkommen erzielt wird, besteht die Möglichkeit, einen Wechsel in die Familienversicherung vorzunehmen.

Seit Juli 2017 hat der Gesetzgeber mit dem Flexirenten-Gesetz für Rentner*innen eine Wechselmöglichkeit von der privaten in die Familienversicherung des/der Ehepartner*in geschaffen. Wenn man beim Träger der Rentenversicherung für mindestens einen Monat eine Teilrente von bis zu 470 Euro (Stand: 2022) beantragt, wird man in die Familienversicherung des Ehegatten aufgenommen, sofern dieser in der GKV versichert ist, kann den Vertrag bei der PKV kündigen und – nach erfolgter Aufnahme in die Familienversicherung – wieder die Vollrente beantragen. Ab Bezug der Vollrente wird man dann in die freiwillige GKV aufgenommen und bezahlt den gesetzlich geregelten Krankenversicherungsbeitrag, den individuellen Zusatzbeitrag und den vollen Pflegeversicherungsbeitrag.

Bezüglich des Wechsels zwischen den Krankenkassen innerhalb der GKV gibt es grundsätzlich das freie Krankenkassenwahlrecht (§ 175 SGB V). Ist man mindestens 15 Jahre alt und seit mindestens 12 Monaten in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert, kann man zum Ende des übernächsten Monats die gesetzliche Krankenkasse wechseln. An die neu gewählte Kasse ist man dann wiederum mindestens 12 Monate gebunden. Die 12-Monate-Frist gilt nicht, wenn man in einem sogenannten Wahltarif versichert ist. Die neu gewählte Krankenkasse darf vor der Aufnahme nicht nach bestehenden Krankheiten o. ä. fragen. Sie darf die beantragte Mitgliedschaft nicht ablehnen (§ 175 Abs. 1 Satz 2 SGB V).