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Herausforderung Diagnosestellung – Ist es MPS I?

Herausforderung Diagnosestellung – Ist es MPS I?

Diagnose

Die meist unspezifischen Symptome der MPS I führen häufig zu falschen oder verspäteten Diagnosen (Beck 2014).

MPS I ist eine seltene Erkrankung mit häufig sehr unspezifischen Symptomen. Möglicherweise war auch noch nie ein Patient mit dieser Erkrankung in Ihrer Praxis/Klinik, was eine Diagnosestellung zusätzlich erschwert.

Hier erfahren Sie mehr über die Diagnosestellung einer MPS I sowie die möglichen Differenzialdiagnosen, die man in Betracht ziehen sollte. Zudem erhalten Sie Tipps für den Praxisalltag, die Ihnen dabei helfen können, eine möglichst frühzeitige Diagnose zu stellen – ein essenzieller Aspekt, um Patienten mit MPS I möglichst effektiv zu helfen.

Unspezifische Symptome einer MPS I können zu falschen oder verspäteten Diagnosen führen

Die Erstmanifestationen einer MPS I-Erkrankung ist meist unspezifisch und kann mit vermehrten Hals-Nasen-Ohren-Infekten, Atemgeräuschen, wie z. B. Schnaufen oder Schnarchen, Nabel- und/oder Leistenbrüche (Hernien) oder auch Entwicklungsstörungen einhergehen. Weiterhin können Symptome wie Gelenkkontrakturen und -steifigkeit oft zu Verwechslungen mit anderen weitaus häufigeren Erkrankungen führen (Beck 2014).

Das Hurler-Syndrom wird aufgrund des rasch progredienten und offensichtlichen Verlaufs meist schnell diagnostiziert. Bei den attenuierten Formen Morbus Hurler-Scheie und insbesondere bei Morbus Scheie ist die Diagnosestellung jedoch eine größere Herausforderung, da die Erkrankung langsamer fortschreitet und die Symptome subtiler erscheinen. Die Herausforderung aus den unspezifischen Symptomen die richtige Diagnose zu stellen führt im Mittel dazu, dass die Diagnose bei Hurler-Patienten 0,5 Jahre, bei Hurler-Scheie-Patienten ca. 2 Jahren und bei Scheie-Patienten erst 4 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome gestellt wird (Abb. 1) (Beck 2014).

Abbildung 1: Medianes Alter bei Erstmanifestation und Diagnosestellung bei den verschiedenen Verlaufsformen von MPS I; modifiziert nach (Beck 2014).

Diagnostik

Ein enzymatischer oder molekulargenetischer Nachweis kann schnell Klarheit bringen.

Symptomkombinationen als Hinweis auf MPS I nutzen

Einzeln für sich genommen wirken die ersten Symptome einer MPS I wie typische Kinderkrankheiten und lassen keine schwere genetische Multisystem-Erkrankung vermuten. Treten verschiedene, scheinbar nicht zusammenhängende Symptome gleichzeitig auf, sollten behandelnde Ärzte hellhörig werden (Lampe 2013). Der Verdacht auf MPS I kann durch verschiedene Symptomkombinationen ausgelöst werden, die exemplarisch in der Infographik 1 dargestellt sind. Weiterhin kann eine bestehende Diagnose, die nicht richtig auf das vorliegende Krankheitsbild zu passen scheint, ein Hinweis auf eine seltene Erkrankung wie MPS I sein.

Infografik 1: Einzelne Symptome wirken für sich genommen nicht verdächtig. Die Kombination verschiedener Symptome sollte den behandelnden Arzt jedoch aufmerksam machen und an eine Multisystem-Erkrankung wie MPS I denken lassen; modifiziert nach (Beck 2014, Clarke 2016, Goldberg 1985, Manger 2006, Viestenz 2002).

Symptomkombinationen können ein Hinweis auf MPS I sein. Eine ungewöhnliche Progression der Symptome sollte immer zur Abklärung führen.

Informationen zur Labordiagnostik der MPS I finden Sie hier.

MPS I – Verwechslungsgefahr mit anderen Erkrankungen

Differentialdiagnosen

Bis zu 72 % der Gelenkkontrakturen bei MPS I werden anfangs einer rheumatoiden Arthritis zugeordnet (Bruni 2016).

Besonders bei den attenuierten Verlaufsformen von MPS I sind die Symptome leicht mit denen anderer Erkrankungen zu verwechseln. Im Folgenden werden die häufigsten Differenzialdiagnosen erläutert.

Skelettdysplasie bei MPS I

Die Gruppe der Skelettdysplasien umfasst über 400 verschiedene Krankheitsbilder, zu denen auch lysosomale Speicherkrankheiten (LSD) und somit MPS I gehören. Die skelettale Beteiligung bei den LSD wird als Dysostosis Multiplex bezeichnet und sollte gegenüber den zahlreichen anderen Skelettdysplasien mit ähnlichem Symptombild abgegrenzt werden (Lampe 2016a, Muenzer 2011).

Beispiele für ähnliche Skelettdysplasien sind:

  • Spondyloepiphysäre Dysplasie
  • Bilaterale Perthes-Krankheit
Differentialdiagnosen

Bis zu 72 % der Gelenkkontrakturen bei MPS I werden anfangs einer rheumatoiden Arthritis zugeordnet (Bruni 2016).

Gelenkkontrakturen / Gelenksteifigkeit / Gelenkschmerzen

Symptome wie Gelenkkontrakturen (Abb. 2) und -steifigkeit sowie Gelenkschmerzen können leicht zu Verwechslungen mit anderen Erkrankungen führen. Gerade bei Patienten mit einem attenuierten Verlauf und langsamer Progression ist die Diagnosestellung deutlich erschwert.

Die häufigsten Fehldiagnosen sind:

  • Juvenile idiopathische Arthritis (JIA) / rheumatoide Arthritis (RA)
  • Rheumatisches Fieber

Gemäß einer Datenerhebung haben bis zu 72 % der Ärzte basierend auf einer MPS I-Symptomatik mit Gelenksteifigkeit, Hernien-Operationen und Paukenröhrchen eine rheumatoide Arthritis (RA) vermutet (Bruni 2016).

Abbildung 2: Typische Gelenkkontrakturen der Fingergelenke bei MPS I. (Bildquelle: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH)

Juvenile idiopathische Arthritis / Rheumatoide Arthritis als Differentialdiagnosen

Aufgrund von häufigen Beschwerden der Hand-, Knie-, Schulter- und Fingerendgelenke werden Patienten mit MPS I häufig an einen Rheumatologen oder Orthopäden überwiesen. Dort wird dann oft die Verdachtsdiagnose juvenile idiopathischen Arthritis (JIA) bzw. speziell die Rheumafaktor-negative Polyarthritis (RF-PA) oder rheumatoide Arthritis (RA) gestellt.

Abbildung 3: Unterschiede im Erscheinungsbild zwischen MPS I und der juvenilen idiopathischen Arthritis. Bildquelle: (Cimaz 2009).  *Attenuierte Verlaufsform; **Schwere Verlaufsform

Gemeinsames Merkmal dieser Erkrankungen sind die Bewegungseinschränkungen, Schmerzen und Gelenkkontrakturen, sowie bei den Polyarthritiden ein meist symmetrischer Gelenkbefall. Wichtigstes Unterscheidungsmerkmal zwischen einer MPS I und den rheumatischen Erkrankungen ist jedoch das Fehlen der Entzündungszeichen sowie das Ausbleiben der Rheuma-typischen Morgensteifigkeit bei MPS I. Ein weiterer Unterschied ist eine im Verlauf der MPS I-Erkrankung auftretende Schultergelenksbeteiligung. Im Gegensatz zur JIA / RF-PA tritt diese schon früh im Erkrankungsverlauf auf und kann einen wesentlichen Hinweis auf das Vorliegen einer MPS I liefern. Weitere Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen der Rheumafaktor negativen Polyarthritis und MPS I finden sich in Tabelle 1. Abbildung 3 zeigt die Unterschiede im Erscheinungsbild zwischen MPS I und JIA auf (Bruni 2016, Cimaz 2009, Manger 2006, Minden 2019).

  Polyartikuläre JIA MPS I (Morbus Scheie)

Gemeinsam­keiten

 

 

Führende Symptome

Bewegungseinschränkung und Gelenkkontrakturen

Gelenk­befall

Polyartikulärer symmetrischer Gelenkbefall

Unter­schiede

 

 

Bevorzugt betroffene Gelenke

  • Hand-, Knie- und Sprunggelenke
  • Distales Interphalangealgelenk in der Regel nicht involviert
  • Hand-, Finger- und Schultergelenke
  • Distales Interphalangealgelenk: Kontrakturen

Diskriminier­ende Symptome

  • Entzündliche Gelenkveränderungen
  • Cave: “dry synovitis”, Schmerzen und Morgensteifigkeit
  • Keine Gelenkschwellungen, -ergüsse; cave: Fehlinterpretation einer Knochenvergröberung
  • Relativ wenig Schmerzen, keine Besserung bei Bewegung

Weitere muskulo­skelettale Symptome

 
  • Karpaltunnelsyndrom (beidseitig)
  • Schnellender Finger
  • Lumbale Kyphose

Extramuskuloskelettale 
Symptome

  • Uveitis
  • Hornhauttrübung
  • Hepatosplenomegalie
  • Hernien
  • Vitien
  • Rezidivierende HNO-Infekte

Diagnosebeweisende Labortests

keine

  • ↑ GAG-Ausscheidung im Urin
  • ↓ α-L-Iduronidase-Aktivität in Leukozyten

Tabelle 1: Differenzialdiagnose JIA (Rheumafaktor-negative Polyarthritis) - attenuierte MPS I; modifiziert nach (Minden 2019).

Fehlen bei Gelenkkontrakturen die Entzündungszeichen und ist das Schultergelenk in der Beweglichkeit eingeschränkt, sollte eine weitere Abklärung auf das Vorliegen einer MPS I-Erkrankung erfolgen.

Weitere Differentialdiagnosen

Zusätzliche Differenzialdiagnosen, die bei Verdacht auf MPS I berücksichtigt werden sollten, sind andere Formen der Mukopolysaccharidose sowie weitere lysosomale Speicherkrankheiten, wie z. B. Mukolipidosen, α-Mannosidose und die Multiple Sulfatase-Defizienz (Austin-Syndrom). Diese treten jedoch noch seltener auf und lassen sich durch enzymatischen bzw. molekulargenetischen Nachweis diagnostizieren (Lampe 2016b).

Mehr Informationen zu den anderen Formen der MPS finden Sie hier.

Klinische Diagnostik bei MPS I

Diagnose

Bestimmte Zeichen lassen sich schon mit einem Blick erkennen.

Für eine erfolgreiche Behandlung von Patienten mit MPS I ist eine möglichst frühzeitige Diagnose entscheidend. Es ist daher von sehr großer Bedeutung, dass an einer Diagnose beteiligte (Fach-)Ärzte die charakteristischen Symptome von MPS I und die verschiedenen Verlaufsformen kennen und so die Krankheit korrekt diagnostizieren können.

Für die Diagnostik sind eine ausführliche Anamneseerhebung sowie klinische Untersuchungen essenziell, denn bereits dabei können sich erste Hinweise auf das Vorliegen einer MPS I ergeben. So ist es möglich, dass Sie schon bei der ersten Vorstellung eines Patienten in Ihrer Praxis eine MPS I-Erkrankung erkennen können.

Diagnose

Bestimmte Zeichen lassen sich schon mit einem Blick erkennen.

Blickdiagnose

Skelettale Veränderungen und weitere Hinweise auf einen Blick erkennen

Viele der Skelett- und Gelenkveränderungen können bereits ohne röntgenologischen Befund erkannt werden. Aber auch andere Hinweise sind auf den ersten Blick früh zu erkennen, diese sind je nach Verlaufsform stärker oder schwächer ausgeprägt (Abb. 4).

Abbildung 4: Blickdiagnose: Charakteristische, äußerliche Merkmale einer MPS I-Erkrankung, die Sie auf den ersten Blick erkennen können.

Praxistipp

Der Hands-Up-Praxistest zeigt schnell, ob eine Schultergelenk-beteiligung vorliegt.

Eingeschränkte Schultermobilität – ein Hinweis, der abgeklärt werden sollte

Zunehmende Bewegungseinschränkungen verschiedener Gelenke können Hinweise auf eine MPS I-Erkrankung sein. Neben den bereits erwähnten Kontrakturen an Fingern, Ellenbogen und Kniegelenken sind auch die Schultergelenke schon früh in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt. Da eine Schultergelenksbeteiligung im Kindesalter eher unüblich ist, sollte die Ursache unbedingt abgeklärt werden.

Tipp für die Praxis: Hands-Up-Test

Ob eine Bewegungseinschränkung vorliegt, lässt sich mit einem schnellen, einfach in die Routine einzubauenden Praxistest abklären (Abb. 5). Hierfür soll der Patient die Arme gerade über den Kopf strecken. Auffällig ist der Test, wenn dies dem Patienten nicht gelingt und zudem kompensatorisch bestimmte Bewegungen hinzukommen. Ist dies der Fall, so sollten besonders in Kombination mit weiteren Symptomen einer MPS I diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden.

Abbildung 5: Hands-Up-Praxistest zur Überprüfung der Schulterbeweglichkeit; modifiziert nach (Foster 2013).

Leitfragen zur Diagnose von MPS I

Die folgenden Fragen können Ihnen helfen herauszufinden, ob bei Ihrem Patienten möglicherweise eine MPS I vorliegt. Die Fragen sind in zwei Altersgruppen aufgeteilt. Wählen Sie den Fragebogen, der auf Ihren Patienten zutrifft.

Vor allem wenn Sie mehrere Fragen mit „Ja“ beantworten, sollten Sie weitere diagnostische Schritte zur Abklärung vornehmen.

Bis 2 Jahre

  • Hat das Kind eine Gibbus oder eine Kyphose? 
  • Hat das Kind eine große Zunge (Makroglossie)? 
  • Hat das Kind vergröberte Gesichtszüge? 
  • Macht das Kind auffällige Atemgeräusche oder schnarcht es?  
  • Leidet das Kind vermehrt unter rezidivierenden Atemwegsinfekten? 
  • Leidet das Kind unter rezidivierenden Otitiden oder vermehrten HNO-Infekten? 
  • Ist die kognitive Entwicklung des Kindes verzögert? 
  • Hat das Kind Nabel- oder Leistenhernien?  
  • Hat das Kind eine Hepatomegalie?  
  • Können Sie mehrere Fragen mit „Ja“ beantworten, sollten weitere diagnostische Schritte zur Abklärung eingeleitet werden. Informationen zur Labordiagnostik von MPS I finden Sie hier.

Ab 2 Jahre

  • Liegt das Wachstum des Kindes unter der Norm, verlässt es seine Perzentile oder ist der pubertäre Wachstumsschub verzögert oder ausgeblieben? 
  • Hat das Kind einen gedrungenen Körperbau? 
  • Weist das Kind eine Gelenksteifigkeit oder Gelenkkontrakturen auf? 
  • Hat oder hatte das Kind vermehrt Atemwegsinfektionen oder Otitiden? 
  • Hat oder hatte das Kind eine oder mehrere Nabel- oder Leistenhernien? 
  • Waren oder sind bei dem Kind (insbesondere mehrere) orthopädische/HNO/Nabel- bzw. Leistenhernien-Operationen erforderlich? 
  • Ist das Kind lichtempfindlich und/oder ist die Sehfähigkeit eingeschränkt (z.B. Hornhauttrübung)? 
  • Liegen Hinweise für eine Herzklappenerkrankung vor (z.B. Herzgeräusche)? 
  • Hat das Kind eine Hepatomegalie?  
  • Erscheinen die Gesichtszüge des Kindes auffällig? 
  • Können Sie mehrere Fragen mit „Ja“ beantworten, sollten weitere diagnostische Schritte zur Abklärung eingeleitet werden. Informationen zur Labordiagnostik von MPS I finden Sie hier.

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Diagnosestellung
Ein einfacher Trockenbluttets kann schnell Aufschluss geben, ob eine MPS I vorliegt

zur Diagnostik

Quellenverweise

Beck M et al. Genet Med 2014;16(10):759-765
Bruni S et al. Mol Genet Metab Rep 2016;8:67-73
Cimaz R et al. Pediatr Rheumatol Online J 2009;7:18
Clarke LA. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al. (Hrsg.). University of Washington, Seattle Copyright © 1993-2021, University of Washington, Seattle. GeneReviews is a registered trademark of the University of Washington, Seattle. All rights reserved., Seattle (WA), 2016
Foster HE et al. Pediatr Rheumatol Online J 2013;11(1):44
Goldberg G et al. Klin Monbl Augenheilkd 1985;187(08):120-123
Lampe C. Thieme Praxis Report 2016a;8:1-16
Lampe C et al. Rheum Dis Clin North Am 2013;39(2):431-455
Lampe C et al. Aktuelle Rheumatologie 2016b;41:383-389
Manger B et al. Zeitschrift für Rheumatologie 2006;65(1):32-44
Minden K. Arthritis und Rheuma 2019;39:438-439
Muenzer J. Rheumatology (Oxford) 2011;50 Suppl 5:v4-12
Viestenz A et al. Klin Monbl Augenheilkd 2002;219(10):745-748

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